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| Date début | 19.10.1624 |
| Date de fin | 19.10.1624 |
| Rédacteur du document | G. Ferque(?) |
| Description matérielle | Parchemin (325 x 205 mm, repli 40 mm) muni du sceau échevinal de la ville de Mons partiellement conservé |
| Lieu d'élaboration (forme moderne) | Mons |
| Lieu d'élaboration (forme du texte) | Ce fut faict ... en la ditte ville de Mons |
| Contenu | Antoine de Folye, assesseur maire de la ville de Mons, reconnaît avoir reçu d'Aldebert Lefebvre, médecin à Mons, la somme de 5220 livres tournoises. |
| Index matières | Dette |
| Index des lieux | Mons (BEL) |
| Index des personnes | Folye, Antoine de, assesseur maire de la ville de Mons ; Lefebvre, Aldebert, médecin à Mons ; Despiennes, Michel ; Lurfin, David, seigneur de Monstroel ; Lebon, Loys, receveur de Baudour ; [F]aure, Jean de ; Brassart, François ; Ferque, G. |
| Langue | Français |
| Notes | Il s'agit d'un chirographe. |
pour voir toutes les images du dossier : CHN 94/2/12